Aanmelden

Hoi! Welkom bij de club! Wat leuk dat je mee gaat doen aan onze lessen.
Via dit aanmeldingsformulier kun jij je gaan opgeven.

Als je meerdere soorten lessen wilt gaan volgen, dan is 1 formulier voldoende. Vermeld wel graag bij de opmerkingen, welke andere les(sen) en lestijden dit gaan worden.

Ik neem zsm telefonisch contact met je op naar aanleiding van je aanmeldingsformulier.

Tot ziens op de les!

Inschrijven voor

(Nordic)FitnessWalk&Run

FitnessWalk&Run

EasyWalk

Power

Power & Pilates

Rugfit & Pilates

Easy Pilates & Stretch

Datum

Voor- en achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Email

Telefoon

Mobiel

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

Hoe lang is het geleden dat u aan sport heeft gedaan?

Heeft u een hartinfarct of hart-operatie gehad, lijdt u aan een andere aandoening van hart- of bloedvaten?

Ja

Nee

Zijn uw gewrichten pijnlijk, ontstoken, gezwollen of geopereerd?

Ja

Nee

Heeft u last van acute rugpijn of uitstraling naar been/benen?

Ja

Nee

Heeft u last van beklemming, een brandend gevoel of druk op de borst tijdens inspanning?

Ja

Nee

Voelt u zich duizelig of licht in uw hoofd tijdens inspanning?

Ja

Nee

Voelt u zich op dit moment bijzonder vermoeid?

Ja

Nee

Heeft u de laatste 2 weken koorts gehad?

Ja

Nee

Heeft u nog andere klachten waarvan u denkt dat wij op de hoogte zouden moeten zijn?

Zo ja, welke?

Gebruikt u momenteel medicijnen?

Ja

Nee

Met welk doel wilt u deelnemen?

Overige opmerkingen?

Ik wil gereanimeerd worden in geval van een hartstilstand

Ja

Nee

Hoe bent u in contact gekomen met Action4vitality?

Bekijk hier de algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de voorwaarden

Ja (verplicht)

Ik betaal

iDeal

Spam beveiliging

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com